da Fabio Monticelli » 18 dic 2023, 14:28
Care colleghe e cari colleghi,
il comitato Direttivo della SITCC e il sottoscritto Fabio Monticelli vogliono informarvi che mercoledì 13 dicembre sono stato ascoltato in audizione da alcuni referenti del ministero della salute nelle persone della Dr.ssa Ferrari, vice capo gabinetto del ministero della salute, della dr.ssa Campitiello, capo segreteria tecnica del ministro, della prof. Morresi, consulente del ministro, del prof. Mattei, capo gabinetto del ministro, per ascoltare la posizione della SITCC in merito all’uso della triptorelina nella gestione dei casi di disforia di genere. Sono stati ascoltati singolarmente anche altri Presidenti di Società scientifiche, pertanto non si è trattato di una tavola rotonda ma di audizioni singole e private.
Le riflessioni e le proposte che ho presentato in audizione sono il frutto di un prolungato dibattito all’interno della nostra società sul tema dei bloccanti della pubertà al termine del quale è stato organizzato a Firenze un convegno specifico sul tema al quale sono intervenuti prestigiosi esperti internazionali della nostra società; a questo proposito ringraziamo Marco Del Giudice, Giancarlo Dimaggio, Furio Lambruschi e Emiliano Lambiase che, oltre a presentare preziosi contributi al convegno di Firenze, dopo il SITCC day hanno continuato a raccogliere e ad aggiornare criticamente la bibliografia riguardante.
La SITCC si è dichiarata sostanzialmente critica rispetto all’uso indiscriminato della triptorelina e in generale dei farmaci bloccanti della pubertà perché non ci sono evidenze scientifiche affidabili che dimostrino la superiorità di tale trattamento rispetto a quello primariamente psicoterapeutico e il rapporto rischi benefici. Esistono considerevoli elementi di debolezza nelle ricerche pubblicate che rendono tali evidenze scientifiche non convincenti mentre si evidenziano segnali preoccupanti che gli indicatori di salute mentale possano peggiorare in un numero sostanziale di pazienti a fronte di rischi ancora non del tutto noti.
Le ultime rassegne scientifiche sostengono che i dati a favore degli effetti benefici di questi farmaci sono sostanzialmente deboli. Tale debolezza è innanzitutto metodologica a causa (a) della mancanza di studi randomizzati con gruppo di controllo [considerati erroneamente anti-etici perché il trattamento si suppone essere “salvavita”]; (b) della mancanza di follow-up a lungo o anche medio termine; (c) dell’alto tasso di perdita al follow-up; e (d) della piccola dimensione del campione in molti studi. Inoltre, i profili di sicurezza non sono stati correttamente valutati: essendo pochi gli studi che valutano gli effetti a lungo termine, ancora non si può accertare la reversibilità di alcuni effetti collaterali già evidenziati e l’assenza di effetti dannosi a distanza.
Per tali motivi a tutt’oggi non è possibile desumere in modo certo la presunta superiorità del trattamento medico secondo il modello affermativo e non è possibile verificare il rapporto rischi benefici del trattamento con i bloccanti della pubertà. Ad esempio, il modello affermativo sostiene la superiorità del trattamento con i bloccanti della pubertà perché consente di alleviare le sofferenze dei soggetti e di ridurre il rischio suicidario. Recenti rassegne scientifiche sostengono, invece, che il rischio di suicidio resta ugualmente alto anche nei soggetti che hanno completato il percorso di transizione; è plausibile quindi che tale rischio suicidario sia l’epifenomeno della patologia psichiatrica di base piuttosto che della disforia di genere.
È necessario inoltre evidenziare che il modello affermativo non considera il ruolo e la funzione centrale dello psicoterapeuta nella gestione della sofferenza e del percorso che intraprende chi è affetto da disforia di genere. Il modello affermativo parte da presupposti che non tengono in debita considerazione alcuni elementi fondamentali. Ad esempio, parte dal presupposto che esista una disforia di genere mentre è corretto considerare differenti “disforie di genere” che vanno valutate sul piano psicologico a seconda di numerose variabili esistenti.
Una delle variabili più importanti riguarda il tema della comorbilità perché assai spesso si tratta di patologie psichiatriche molto importanti, come ad esempio quelle dello spettro autistico, dello spettro post traumatico, i disturbi alimentari e i disturbi di personalità; tanto per fornire un esempio della consistenza di tale fenomeno, si calcola che i disturbi di personalità siano presenti nel 20-50% nei soggetti affetti da disforia di genere.
Tale comorbilità implica una serie di valutazioni che devono essere fatte approfonditamente per un corretto inquadramento diagnostico. Se la patologia psichiatrica è precedente all’insorgenza della disforia di genere, si configura un quadro clinico ben diverso da quello caratterizzato dal disturbo di disforia di genere che insorge precedentemente al disturbo psichiatrico; in quest’ultimo caso potrà essere preso in considerazione il trattamento medico con i bloccanti della pubertà. Tuttavia, i reali benefici dovranno essere valutati attentamente caso per caso e confrontati con i rischi reali e potenziali che saranno prevedibili sulla base dei risultati degli studi a lungo termine al momento non ancora disponibili.
Una corretta teoria della cura parte da una corretta teoria del disturbo che prevede un approfondito inquadramento diagnostico che, come già evidenziato, risulta particolarmente complicato visti i numerosi elementi di complessità esistenti e la scarsezza di evidenze scientifiche e di dati attendibili e a lungo termine.
A conclusione di tali sintetiche riflessioni, la nostra società sostiene che un corretto trattamento dei soggetti affetti da disforia di genere andrebbe impostata innanzitutto dopo aver effettuato una indagine accurata delle procedure che vengono attualmente applicate Italia.
Parallelamente, andrebbe effettuata una approfondita revisione della letteratura scientifica affidabile metodologicamente allo scopo di formulare, infine, linee guida aggiornate ed efficaci per trattare i soggetti affetti da disforia di genere.
Cordiali saluti
Fabio Monticelli e il Direttivo della SITCC
Care colleghe e cari colleghi,
il comitato Direttivo della SITCC e il sottoscritto Fabio Monticelli vogliono informarvi che mercoledì 13 dicembre sono stato ascoltato in audizione da alcuni referenti del ministero della salute nelle persone della Dr.ssa Ferrari, vice capo gabinetto del ministero della salute, della dr.ssa Campitiello, capo segreteria tecnica del ministro, della prof. Morresi, consulente del ministro, del prof. Mattei, capo gabinetto del ministro, per ascoltare la posizione della SITCC in merito all’uso della triptorelina nella gestione dei casi di disforia di genere. Sono stati ascoltati singolarmente anche altri Presidenti di Società scientifiche, pertanto non si è trattato di una tavola rotonda ma di audizioni singole e private.
Le riflessioni e le proposte che ho presentato in audizione sono il frutto di un prolungato dibattito all’interno della nostra società sul tema dei bloccanti della pubertà al termine del quale è stato organizzato a Firenze un convegno specifico sul tema al quale sono intervenuti prestigiosi esperti internazionali della nostra società; a questo proposito ringraziamo Marco Del Giudice, Giancarlo Dimaggio, Furio Lambruschi e Emiliano Lambiase che, oltre a presentare preziosi contributi al convegno di Firenze, dopo il SITCC day hanno continuato a raccogliere e ad aggiornare criticamente la bibliografia riguardante.
La SITCC si è dichiarata sostanzialmente critica rispetto all’uso indiscriminato della triptorelina e in generale dei farmaci bloccanti della pubertà perché non ci sono evidenze scientifiche affidabili che dimostrino la superiorità di tale trattamento rispetto a quello primariamente psicoterapeutico e il rapporto rischi benefici. Esistono considerevoli elementi di debolezza nelle ricerche pubblicate che rendono tali evidenze scientifiche non convincenti mentre si evidenziano segnali preoccupanti che gli indicatori di salute mentale possano peggiorare in un numero sostanziale di pazienti a fronte di rischi ancora non del tutto noti.
Le ultime rassegne scientifiche sostengono che i dati a favore degli effetti benefici di questi farmaci sono sostanzialmente deboli. Tale debolezza è innanzitutto metodologica a causa (a) della mancanza di studi randomizzati con gruppo di controllo [considerati erroneamente anti-etici perché il trattamento si suppone essere “salvavita”]; (b) della mancanza di follow-up a lungo o anche medio termine; (c) dell’alto tasso di perdita al follow-up; e (d) della piccola dimensione del campione in molti studi. Inoltre, i profili di sicurezza non sono stati correttamente valutati: essendo pochi gli studi che valutano gli effetti a lungo termine, ancora non si può accertare la reversibilità di alcuni effetti collaterali già evidenziati e l’assenza di effetti dannosi a distanza.
Per tali motivi a tutt’oggi non è possibile desumere in modo certo la presunta superiorità del trattamento medico secondo il modello affermativo e non è possibile verificare il rapporto rischi benefici del trattamento con i bloccanti della pubertà. Ad esempio, il modello affermativo sostiene la superiorità del trattamento con i bloccanti della pubertà perché consente di alleviare le sofferenze dei soggetti e di ridurre il rischio suicidario. Recenti rassegne scientifiche sostengono, invece, che il rischio di suicidio resta ugualmente alto anche nei soggetti che hanno completato il percorso di transizione; è plausibile quindi che tale rischio suicidario sia l’epifenomeno della patologia psichiatrica di base piuttosto che della disforia di genere.
È necessario inoltre evidenziare che il modello affermativo non considera il ruolo e la funzione centrale dello psicoterapeuta nella gestione della sofferenza e del percorso che intraprende chi è affetto da disforia di genere. Il modello affermativo parte da presupposti che non tengono in debita considerazione alcuni elementi fondamentali. Ad esempio, parte dal presupposto che esista una disforia di genere mentre è corretto considerare differenti “disforie di genere” che vanno valutate sul piano psicologico a seconda di numerose variabili esistenti.
Una delle variabili più importanti riguarda il tema della comorbilità perché assai spesso si tratta di patologie psichiatriche molto importanti, come ad esempio quelle dello spettro autistico, dello spettro post traumatico, i disturbi alimentari e i disturbi di personalità; tanto per fornire un esempio della consistenza di tale fenomeno, si calcola che i disturbi di personalità siano presenti nel 20-50% nei soggetti affetti da disforia di genere.
Tale comorbilità implica una serie di valutazioni che devono essere fatte approfonditamente per un corretto inquadramento diagnostico. Se la patologia psichiatrica è precedente all’insorgenza della disforia di genere, si configura un quadro clinico ben diverso da quello caratterizzato dal disturbo di disforia di genere che insorge precedentemente al disturbo psichiatrico; in quest’ultimo caso potrà essere preso in considerazione il trattamento medico con i bloccanti della pubertà. Tuttavia, i reali benefici dovranno essere valutati attentamente caso per caso e confrontati con i rischi reali e potenziali che saranno prevedibili sulla base dei risultati degli studi a lungo termine al momento non ancora disponibili.
Una corretta teoria della cura parte da una corretta teoria del disturbo che prevede un approfondito inquadramento diagnostico che, come già evidenziato, risulta particolarmente complicato visti i numerosi elementi di complessità esistenti e la scarsezza di evidenze scientifiche e di dati attendibili e a lungo termine.
A conclusione di tali sintetiche riflessioni, la nostra società sostiene che un corretto trattamento dei soggetti affetti da disforia di genere andrebbe impostata innanzitutto dopo aver effettuato una indagine accurata delle procedure che vengono attualmente applicate Italia.
Parallelamente, andrebbe effettuata una approfondita revisione della letteratura scientifica affidabile metodologicamente allo scopo di formulare, infine, linee guida aggiornate ed efficaci per trattare i soggetti affetti da disforia di genere.
Cordiali saluti
Fabio Monticelli e il Direttivo della SITCC
